Болезнь Кенига. Травматические дефекты хряща.
Болезнь Кенига коленного сустава: В чём заключается заболевание коленного сустава под названием «Болезнь Кенига»? В
постепенном разрушении и последующем отделении части хрящевой и костной ткани от основной кости, вплоть до полного ее
отслоения. Такой отслоившийся участок заболевшей костно-хрящевой ткани называют свободным внутрисуставным телом или по-
другому - суставной мышью. Болезнь Кёнига или  рассекающий остеохондрит распространён среди пациентов мужского пола в 2 раза
больше, чем у женского пола. Выделяют две разновидности болезни: ювениальную (детская, подростковая) и более распространенную
- взрослую. Это связано с тем, что первая, имеет более простое протекание болезни, быстрее поддается лечению и, как правило, дает
очень хорошие результаты. А вот взрослая форма, по всем показателям сложнее и тяжелее. На протяжении последних 10 лет, в связи с
появлением МРТ, диагноз «Болезнь Кенига» стали ставить в 2-3 раза чаще и на более ранних стадиях заболевания.  Болезнь Кёнига
имеет стадийность в своём развитии и ей свойственна постепенная прогрессия отрицательной динамики.

Причины развития болезни Кенига.

Несмотря на огромный объём работ по этой теме в наши дни ученые еще досконально не изучили это заболевание и не могут
предоставить точные данные о причинах его появления. Существует множество различных теорий, объясняющих причины развития
изменений в хряще и кости, однако, ни одна из них не способна исчерпывающе пояснить все причины их возникновения у конкретного
пациента. Основными причинами возникновения считаются:
• ишемия (в случаях с болезнью сердца, когда происходит недостаточная подача крови через кость к хрящевой ткани);
• регулярные небольшие травмы сустава;
• генная (врожденная) склонность к болезни;
• различные изменения в работе эндокринной системе;
• какие-либо сбои в развитии и возрастного роста костной ткани;
• патологические изменения эпифиза бедра;
• анатомические патологии;
• врожденные особенности субхондрального слоя кости.

Как проявляется болезнь Кенига?

Постановка диагноза по болезни Кенига предполагает необходимость точного установления состояния пациента, а также
непосредственное место локализации поражения хрящевой ткани. Вначале у пациента, проявляется тупая даже скорее изнывающая
боль, усиливающая при нагрузках и двигательной деятельности. Иногда встречается значительное скопление жидкости (выпота) в
суставе. Так как заболеванию свойственно прогрессирование, происходит быстрый переход периодичного болевого синдрома в
постоянный. Следствием этого становится постепенное снижение двигательных функций сустава.
На следующем этапе, когда происходит отсоединение хрящевой ткани с некротическими участками кости  и отправка её в «вольное
плаванье» по суставу, это приводит к полному двигательному блокированию сустава. Такому состоянию свойственна двигательная
ограниченность, резкий болевой синдром, усиливающийся при каждом движении сустава. Блокада возникает по причине зажатия
отсоединившейся части костно-хрящевой ткани в суставной щели.

Стадии развития болезни Кёнига.
Выделяют 4 стадии протекания данной болезни:
Первая стадия (начало заболевания). В зоне заболевания хрящевая ткань размягчается и расслаивается. Появляются жалобы на боли
в суставе, рентгенологических и МРТ признаков нет.
Вторая стадия. В процесс вовлекается подлежащая костная ткань, болевой синдром становится постоянным, появляются синовиты. В
этой стадии четко видна зона повреждения костно-хрящевой ткани, с сохранением неподвижного состояния.
Третья стадия. Костно-хрящевой фрагмент различный по величине начинает смещается в сторону до 5 мм от материнского ложа
(кости), сохраняя частичную связь с ней.
Четвертая стадия. На этой стадии болезни хрящевая ткань и субхондральная кость отделяется от материнского ложа и превращается
в свободное внутрисуставное тело. Возникают блокады сустава.













Рис. 1. Стадии болезни Кенига
Частота развития и локализация болезни Кёнига в коленном суставе.

Чаще всего болезнь Кёнига возникает в коленном суставе. В случае болезни Кёнига в коленном суставе она поражает только мыщелки
бедренной кости или надколенник (коленную чашечку). В 77% случаев поражается хрящ внутреннего (медиального) мыщелка
бедренной кости, в 17% случаев страдает хрящ наружного (латерального) мыщелка бедренной кости и в 6% случаев заболевание
затрагивает хрящ надколенника.

















Рис. 2. Частота локализации болезни Кёнига в коленном суставе.
Диагностика заболевания.
Диагностировать заболевание особенно на ранних стадиях достаточно сложно. Требуется осмотр профессионального ортопеда и
проведение определенных тестов. По результатам обычного осмотра, ортопед не может окончательно диагностировать заболевание.
Для этого необходимо применять дополнительные методы исследования:
• УЗИ - диагностика;
• традиционное рентгенологическое исследование;
• исследование с помощью радиоактивных изотопов (сцинтиграфия), позволяющее определить локализацию заболевания и оценить ее
протекание;
• МРТ;
• КТ в 3 Д режиме .
Варианты лечения болезни Кёнига.
Лечебные мероприятия, которые используют ортопеды при болезни Кенига, формируются на основе стадии поражения костно -
хрящевой ткани и возрастной группы, к которой относится пациент.
Чем моложе пациент и чем более ранняя стадия заболевания, тем быстрее проходит процесс регенерации под воздействием
традиционного консервативного лечения без хирургического вмешательства. Поскольку дефект субхондральной кости влечет за собой
разрушение суставного хряща, большинство ортопедов рекомендуют ограничение активности. Нужна  иммобилизация
(обездвиживание) с помощью гипсовой повязки или ортеза. Существуют и специальные ортезы, разгружающие внутренний отдел
сустава, где чаще локализуется болезнь Кёнига. Принцип консервативного лечения - сохранить такой уровень повседневной
активности, который не вызывает боли. Необходимо, по крайней мере, исключить или уменьшить (с помощью костылей) нагрузку на
ноги в течение 3-6 недель или до исчезновения боли. Примерно с интервалом 6 недель повторяют рентгенологическое исследование.
Если нет боли, можно приступить к лечебной физкультуре, для начала - к легким упражнениям для четырехглавой мышцы бедра и
задней группы мышц бедра. Если в течение этого периода (не менее 3 месяцев с момента постановки диагноза) симптомы не
возобновляются, можно вводить более высокие нагрузки, например бег или прыжки. Появление малейших симптомов или боли либо
малейшее прогрессирование рассекающего остеохондроза по данным рентгенографии служит сигналом, что необходимо вновь
исключить нагрузку на ноги, и уже на более длительный период. Часто больные теряют терпение и нарушают предписания, особенно
подростки, поэтому необходимо подробное обсуждение недостатков и преимуществ консервативного или хирургического лечения.
Консервативное лечение при болезни Кёнига имеет очень мало шансов на успех - заболевания все равно будет прогрессировать и рано
или поздно фрагмент хряща с подлежащей костью отделится.

Показания для хирургического вмешательства: процесс ремиссии после традиционного лечения, наличие движения хрящевой
ткани, или обострение заболевания, которые выявлены в результате плановых исследований:
1) сохранение или возникновение подвижного костно-хрящевого фрагмента, несмотря на консервативное лечение;
2) отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;
3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;
4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста, т.е. операция показана у взрослых вне зависимости от стадии
заболевания.
Вариант хирургического лечения определяется стадией заболевания.
при неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности предпочтительнее артроскопическое высверливание
(туннелизация) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость могут прорастать сосуды.
Многочисленные исследования продемонстрировали заживление (по рентгенологическим данным) и клиническое улучшение у 80-90%
больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50-75% больных с закрытыми зонами роста. Эта операция может
выполняться артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру. Метод туннелизации с успехом применяется и при
небольших фрагментах, размером менее одного сантиметра, даже если они подвижны или уже отделились.
• при подвижных и свободных фрагментах возможно использование принципиально двух вариантов (артроскопического или
открытого) лечения:
• фиксировать фрагмент обратно;
• просто удалить этот фрагмент;
• удалить фрагмент, а в месте, откуда он отделился, выполнить хондропластику, т.е. попытку восстановления хряща. К хондропластике
относятся: туннелизация, мозаичная хондропластика, надкостничные трансплантаты, системы хондрогайд и их аналоги.
При полуподвижных (клапанных) фрагментах вариант лечения выбирают в зависимости от состояния субхондральной кости.
Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости
образовался значительный дефект, прежде чем водворить фрагмент на прежнее место и фиксировать его, рекомендуется уменьшить
дефект субхондральной кости с помощью костного аутотрансплантата. Если фрагмент содержит достаточное количество
субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу приступают к фиксации фрагмента. Описаны различные методы
фиксации, в том числе с помощью канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов
либо гвоздей. К сожалению, такая фиксация не всегда успешна (примерно в 10-20% случаев). Эта операция также может быть
выполнена артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.
При крупных фрагментах простое их удаление даёт неважные результаты: по рентгенологическим данным, быстро прогрессирует
остеоартроз.
При фрагментах площадью больше 2 квадратных сантиметров высверливание или метод микропереломов, требующие закрытия
дефекта волокнистым хрящом, даёт плохие результаты. Результаты лчения ухудшаются со временем, о чем говорит нарастание
рентгенологических изменений.
При крупных фрагментах от 2 до 9 квадратных сантиметров проводят аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков (мозаичная
хондропластика) и имплантацию культуры собственных хондроцитов.
При площади повреждения свыше 9 кв. см используются открытые методики замещения дефекта с помощью аллоткани или
синтетического материала - хондрогайд.
Отдаленные клинические результаты оперативного лечения, особенно у молодых людей успешны более чем в 90% случаев.
Уже на второй день после операции на коленном суставе назначают упражнения лечебной физкультуры, такие как ритмичные
сокращения мышц бедра и голени, движения пальцами стопы, пассивные и активные движения в коленном суставе с полной
амплитудой.
На седьмой день после операции: после снятия швов назначают  физиотерапевтические процедуры.
Дозированная нагрузка на сустав разрешается через две недели после операции, полная нагрузка на сустав возможна через 1-2
месяца.












Рис. 3. Операция мозаичная хондропластика при болезни Кёнига.