Привычный вывих плеча
 
Лечение травматической нестабильности и привычного вывиха плеча.
• При травматической нестабильности и привычном вывихе плеча консервативное лечение изначально бесперспективно, поскольку повреждённый гленоид, концы сухожилий мышц и связок сустава попросту не могут срастись самостоятельно.
• Абсолютным показанием к оперативному лечению является наличие у пациента 2 - 3 рецидивов вывиха в течение одного года.
• Не ждите чуда! Если плечо вылетело больше 1 раза, то у Вас уже привычный вывих плеча и Вам поможет избавиться от этой проблемы только оперативное лечение.

                                           Если операция - то только артроскопия, но где?
                                                               Только у нас! Почему?
1. Мы выполняем артроскопические операции на плечевом суставе с 1994г. Прооперировано более 1000 пациентов. В основном, это - профессиональные спортсмены и все кто любит активный образ жизни, для кого движение - это жизнь.
2. Принцип нашей работы - индивидуальный подход к каждому пациенту: широкий выбор хирургических операций, современные технологии реконструкции связки и расходные материалы ведущих отечественных и зарубежных производителей гарантируют возможность проводить лечение пациентам всех социальных групп.
3. Стоимость курса лечения (без стоимости расходных материалов) от 29 500р.
4. Использование тканевой терапии - плазмолифтинг и PRP-терапия - позволяет сократить и оптимизировать сроки восстановления функции сустава.
5. Очная и заочная формы контроля послеоперационной реабилитации пациентов оперирующим ортопедом сводят к минимуму риски и осложнения в послеоперационном периоде. А это - 50% успеха лечения!

Вам необходимо, перед тем как принять свое окончательное решение о дальнейшем лечении в первую очередь познакомиться с предлагаемой информацией.

Плечевой сустав - наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет нам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности и высоким риском повреждения его структур. В результате развивается привычный вывих плеча и травматическая нестабильность плечевого сустава. Вывих плеча - распространенное явление. На долю травматических вывихов плечевого сустава приходится половина всех известных вывихов. Привычный вывих плеча - повторное стойкое разобщение суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, возникающее после обычного травматического вывиха плеча. Обычно он выявляется у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), мужчины страдают в 4-5 раз чаще женщин. Привычные вывихи плеча плохо поддаются консервативной терапии, для успеха лечения требуется хирургическое вмешательство.

Анатомическое строение нормального плечевого сустава.
Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию. Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis - суставная впадина). Поверхности, которые образовывают плечевой сустав - шаровидная головка плечевой кости и суставная поверхность лопатки - имеют небольшую площадь соприкосновения. Устойчивость и стабильность положению сустава придают капсула сустава, его связки и мышцы.
По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа - хрящевой валик (гленоид), который удерживает головку плечевой кости в суставе. Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К основному стабилизатору сустава относится хрящевая губа - гленоид, повреждение которой приводит к нестабильности сустава. Наиболее часто происходит повреждение суставной губы в переднем, передне-нижнем отделе сустава (повреждение Bankarta). Существует несколько вариантов повреждения суставной губы, в зависимости от локализации повреждения и сопутствующего повреждения надкостницы, связок, хряща, костной ткани.

Причины развития нестабильности и привычного вывиха плеча.
Установлено, что развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа является волокнисто-хрящевым образованием, которое прикрепляется к суставной впадине лопатки, делая вогнутую поверхность плечевого сустава более глубокой и препятствуя разобщению головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. При повреждении Банкарта происходит отрыв суставной губы (хрящевого края суставной поверхности лопатки.) Это поражение создает лишнее суставное пространство, которое в состоянии приведения и наружной ротации плеча приводит к смещению головки плечевой кости. Как следует из названия, этот вид нестабильности связан с повреждением суставной губы по типу Банкарта (Bankart). Возможен отрыв суставной губы с участком костным фрагментом гленоида - костный Банкарт, повреждения суставной губы с надкостницей и капсулой сустава - GLAD, ALPSA, повреждение суставной губы в месте крепления сухожилия длинной головки бицепса - SLAP повреждения, отрыв капсулы сустава от головки плеча - HAGL, и т.д. Кроме того, у больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые костно-хрящевые дефекты головки плечевой кости, обусловленные компрессионным переломом, так называемые повреждения Хилл-Сакса. Повреждение Хилл-Сакса - это дефект головки плечевой кости. В момент вывиха плеча  происходит ограниченный вдавленный перелом головки плечевой кости. Если этот дефект большого размера, то он может в дальнейшем способствовать рецидивирующей нестабильности  плеча в положении приведения и наружной ротации плеча.

Предрасполагающими факторами развития посттравматической нестабильности после первичного вывиха плеча являются травматичное вправление вывиха плеча, отсутствие иммобилизации, неполноценная или слишком кратковременная иммобилизация, а также ранние физические нагрузки. В подобных случаях поврежденные во время травматического вывиха мягкотканные структуры сустава не успевают полноценно восстановиться. Образуются участки несращения и грубые стойкие рубцы. Возникает мышечный дисбаланс и сустав становится нестабильным. Вероятность развития привычных вывихов увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, слабовогнутой, плоской суставной впадине. В числе типичных действий, являющихся причиной возникновения привычных вывихов - одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине, поднятие тяжестей и т. д. Иногда вывих происходит во сне.
Обычно чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает. При этом общее количество вывихов может значительно варьировать - от 2-3 до нескольких десятков раз.

Симптомы травматической нестабильности и привычного вывиха плеча.
Пациенты, страдающие привычным вывихом плеча, предъявляют жалобы:
• на боли в плечевом суставе в покое и при движениях (особенно при отведении конечности).
• на ограничение подвижности.
• на частые рецидивы и боязнь последующих вывихов.
на невозможность продолжения занятий избранным видом спорта.

Диагностика травматической нестабильности и привычного вывиха плеча.
1. беседа с ортопедом, который расспросит Вас о механизме травмы, о давности повреждения, о количестве вывихов и ранее проведенном лечении.
2. осмотр ортопеда, который проведёт специальные тесты, в ходе которых уже с высокой долей вероятности можно выяснить характер повреждения. у ряда больных можно не обнаружить никаких клинических признаков. при этом следует помнить, что одна из основных причин, которая способствует возникновению привычного вывиха - это повреждение хрящевой губы (labrum glenoidale) и она проявляется, как симптом «щелканья».
3. обязательно выполнение рентгенографии в 2 проекциях.
4. в обязательном порядке с целью уточнения объема повреждения выполняется ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, которая позволяет при помощи магнитных волну видеть и запечатлеть мягкие ткани и кости в виде послойных срезов.
5. при подозрении на наличие повреждения Хилл-Сакса или перелом суставного отростка важно выполнить КТ в 3 Д режиме для оценки состояния костных структур. 

Оперативное лечение.
• Восстановление повреждения гленоида при посттравматической нестабильности плечевого сустава является достаточно сложной операцией. Эта операция может быть выполнена, как открытым способом через разрез, так и артроскопическим методом, т.е. без традиционного разреза.
• В настоящее время в большинстве случаев при хронической нестабильности и привычном вывихе плеча операцию удаётся выполнить артроскопическим путём (через разрезы проколы).
• В ходе операции оторванная хрящевая губа и сухожилия мобилизуют, натягивают и возвращают его к точке прикрепления, затем фиксируют их к кости.

Наиболее эффективными с этой точки зрения оказываются операции, выполненные не позже 2-3 вывихов. Если происходит больше вывихов, то повреждённые ткани значительно разрушаются и выполнить их восстановление артроскопическим способом может быть очень сложно или даже невозможно, т.е. необходимо артроскопию дополнять микроартротомией.
• При этом рефиксация губы вместе со связками к краю гленоидальной впадины производится с помощью якорных фиксаторов. Такой фиксатор состоит из якоря (винта) и нитей. Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Можно использовать якорные фиксаторы с ручной техникой наложения шва, с самозатягивающимися узлами, а также применяются системы автоматического шва.
• Используются титановые фиксаторы из титана и биодеградтруемых (рассасывающихся) материалов. Мы рекомендуем использовать только фиксаторы фирм с мировым именем:  фирмы Mitek (подразделение Johnson and Johnson), фирмы Arthrex и фирмы Smith & Nephew.

1. Первым этапом всегда выполняется диагностическая артроскопия для оценки характера повреждения структур плечевого сустава, состояния субакромиального пространства и ротаторной манжеты. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят артроскоп и осматривают все повреждения изнутри.
2.         После этого ортопед принимает окончательное решение, каким способом будет выполнено оперативное вмешательство. Если принято решение выполнить операцию артроскопически то дополнительно выполняют дополнительно 1-2 других маленьких прокола и в сустав вводят специальные инструменты, которыми и выполняют шов гленоида и сухожилий:
• выполняется удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей;
• затем область суставного отростка лопатки, где произошел отрыв гленоида, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие после фиксации приросло;

на  всех этапах операции, важное значение приобретает использование качественного инструмента для выполнения хирургических манипуляций: современных шейверных систем с одноразовыми насадками (фрезы и боры) и ВЧ (холодноплазменных) хирургических систем. нами используется аппарат Quntum 2, который позволяет обрабатывать ткани сустава методом абляции (испарения) мягких и костных тканей с одновременной коагуляцией (остановкой кровотечения).

• проводится мобилизация (освобождение от спаек и рубцов) сухожильной и мышечной тканей и подведение их к зоне фиксации;
• формируются костные каналы и устанавливаются якорные фиксаторы;
• выполняется шов хрящевой губы и сухожилий.

Если ортопед принимает решение, что артроскопический доступ не обеспечит адекватных условий для проведения операции по восстановлению стабильности сустава, то осуществляется переход на открытый этап: артроскоп удаляется, выполняется миниартротомия и производится шов.

Послеоперационная реабилитация.
После операции руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва.
Длительность иммобилизации определяется ортопедом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва.
Обычно шину накладывают на 3-5 недель.
ЛФТ разрешается через 6-8 недель.
Возвращение к физическим нагрузкам не ранее 6 месяцев с момента операции.

Осложнения после артроскопической реконструкции посттравматической нестабильности плечевого сустава:
• Общесоматические осложнения;
• Гнойно-септические осложнения;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Контрактуры и синовиты.
• Несостоятельность шва, рецидив нестабильности.

Вам необходимо при встрече с оперирующим ортопедом быть готовыми ответить на следующие вопросы, связанные с  подготовкой и проведением операции:

1. ВЫ ГОТОВЫ К ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ИЛИ  НЕТ? ЕСЛИ ВЫ ОТКАЗЫВАЕТЕСЬ ОТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ, ТО ВАМ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ В КЛИНИКУ, СПЕЦИАЛИЗИРУЮЩУЮСЯ НА ЭТОМ ВИДЕ ЛЕЧЕНИЯ.

2. ВЫ МОЖЕТЕ ОПРЕДЕЛИТЬ КОНКРЕТНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ? СЕЙЧАС ИЛИ ТОЛЬКО В ПЕРСПЕКТИВЕ?


3. В КАКОЙ КЛИНИКЕ ВЫ ПЛАНИРУЕТЕ ПРОВОДИТЬ ЛЕЧЕНИЕ? ВСЕ ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОВЕДЕНИЕМ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО РЕШАТЬ ТОЛЬКО С ОРТОПЕДОМ, КОТОРЫЙ БУДЕТ ПРОВОДИТЬ ОПЕРАЦИЮ.

4. КАКУЮ СУММУ ВЫ ГОТОВЫ ПОТРАТИТЬ НА ОПЕРАЦИЮ,  СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И КАКОЙ ОБЩИЙ БЮДЖЕТ ВЫ ОПРЕДЕЛЯЕТЕ НА ВЕСЬ КУРС ВАШЕГО ЛЕЧЕНИЯ? ЭТО ПОЗВОЛИТ ОПЕРИРУЮЩЕМУ ОРТОПЕДУ ВЫБРАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЙ ДЛЯ ВАС ВАРИАНТ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И НАБОР РАСХОДНОГО МАТЕРИАЛА.


ВЫПИСКА ИЗ ПРЕЙСКУРАНТА ЦЕН НА АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ:
Артроскопическая реконструкция посттравматической нестабильности плечевого сустава -  стоимость 
операции - 15 500 р.
• проводится с использованием сложных шейверных и высокочастотных систем.
• выполняется диагностическая артроскопия плечевого сустава, осмотр субакромиального пространства и оценка состояния ротаторной манжеты.
Преимущества:       
• точность диагностики.
• малая травматичность оперативного вмешательства.
• высокий функциональный результат.
Недостатки:
• возможность проведения лечения на ранних этапах нестабильности.
• необходимость использования дорогостоящего расходного материала.

Койко-день: от 2350р.

Анестезия:
• общее обезболивание от 4500р. за 1 час.

*расчёт общей стоимости лечения можете получить у менеджеров больницы по
т. 8 846 975 31 84.

Дополнительные ортопедические изделия (приобретаются пациентом):
• косыночная повязка.
• отводящая шина.
• эластичные бинты широкие 5 м или компрессионный трикотаж (средней степени компрессии).

Необходимый одноразовый операционный расходный материал (согласовывается с оперирующим врачом с учётом характера предстоящего оперативного вмешательства и финансовых возможностей пациента). Он определяет объём и возможности оперативного вмешательства и во многом результат лечения:
• одноразовое операционное белье для артроскопических операций (комплект)
~ 3000р.
• одноразовые трубки для артропомпы
~ 5000р.
• одноразовые инструментальные канюли - под заказ.
• титановые анкерные фиксаторы - под заказ.
• титановые анкерные фиксаторы - под заказ.
• рассасывающиеся узловые анкерные фиксаторы - под заказ.
• рассасывающиеся безузловые анкерные фиксаторы - под заказ.
• ВЧ электрод для аппарата Квантум 2
~ 28 000р.
• одноразовые насадки для шейвера: бор
~ 8 800р. и фреза ~ 8 800р.

*Стоимость расходного материала необходимо дополнительно уточнять у фирм поставщиков:
ИП Гудалов т. 8 917 146 83 31;
ООО Инновационные технологии т. 8 927 749 42 97.