Разрыв ротаторной манжеты плеча
Уважаемый пациент Вас беспокоят боли и ограничения движений в плечевом суставе, а ортопед поставил Вам диагноз повреждение ротаторной манжеты плеча. Что делать? Предлагаем Вам, перед тем как принять свое окончательное решение о дальнейшем лечении в первую очередь познакомиться с предлагаемой информацией.

Повреждение ротаторной манжеты плеча.

Плечевой сустав - наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет нам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности и высоким риском повреждения его структур, к которым относится и ротаторная (вращательная) манжета плеча.

Анатомическое строение нормального плечевого сустава.

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию. Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis - суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа - хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе (рис. 1.).

















рис. 1.
анатомия плечевого сустава: норма (вид спереди и сзади).

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют ротаторную (вращательную) манжету. Каждая из этих мышц выполняет свою функцию: подлопаточная вращает руку внутрь, надостная - поднимает плечо и вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая - тоже вращает наружу и приводит руку к туловищу.
Все вместе они содружественно функционируют, как ротаторная манжета плеча.
















рис. 2. мышцы и сухожилия ротаторной манжеты плеча.

Выше всех в ротаторной манжете расположена надостная мышца, при этом ее сухожилие проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность и частоту её к травмированию.
Причины заболеваний и повреждений ротаторной манжеты плечевого сустава.

Одной из основных причин развития данной патологии являются проблемы кровоснабжения сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча, которые, как и все другие сухожилия, имеют относительно недостаточное кровоснабжение, по сравнению с мышечной тканью. Недостаточное кровоснабжение сухожилий ротаторной манжеты часто приводит к развитию в них дегенеративных изменений, так называемых тендопатий. Развитию тенопатии способствует не только недостаточное кровоснабжение, но и наследственная патология соединительной ткани. Сухожилия в основном состоят из особого белка - коллагена, который бывает 4 типов. При высоком содержании коллагена 3 и 4 типов тенопатии развиваются чаще. Тенопатия может развиться в одном из сухожилий ротаторной манжеты или сразу в нескольких сухожилиях одновременно, что может приводить к боли в области плечевого сустава при движениях, в которых участвует соответствующая мышца. Например, при тенопатии сухожилия надостной мышцы боль услиливается при отведении руки вбок, при тенопатии подлопаточной мышцы - при поднесении ложки или вилки ко рту, при причесывании, при заведении руки за спину.   Пациентам с тендопатиями плечевого сустава наиболее часто ставят диагноз
плечелопаточный периартрит. На сегодня это абсолютно неграмотный диагноз, от которого во всем мире уже отказались несколько десятилетий назад. Диагноз "плечелопаточный периартрит" - своеобразная мусорная корзина, под этим термином собираются все проблемы плечевого сустава, проявляющиеся болью в плече, что может являться на самом деле не только тенопатией того или иного сухожилия вращательной манжеты, но и рядом других заболеваний (артроз, артрит, остеохондроз и др.).
Наиболее частая причина, способствующая развитию тендопатии - хроническая травматизация
сухожилий, которая возможна при двух принципиальных вариантах:
1. Наиболее часто тендопатия развивается вследствии многократных однотипных движений, сопровождающихся избыточным напряжением сухожилий ротаторной манжеты: у учителей, которые пишут мелом на доске, подняв руку вверх, у маляров, красящих стены, при сверлении дрелью и т.п. Тендопатия, возникающая на фоне хронической травматизации, может долгое время проявляться только периодической болью в плечевом суставе, усиливающейся при движениях. Разрыв сухожилий ротаторной манжеты может произойти как при резком напряжении сухожилий, например при слишком долгой работе или при необычно высокой физической активности, так и без какой-либо заметной травмы. Когда происходит разрыв измененного сухожилия, то боль значительно усиливается и появляются ограничения при движениях.
2. Важное значение в развитии тендопатии сухожилий ротаторной манжеты играют анатомические особенности строения плечевого сустава. В случае, когда пространство между головкой плечевой кости и акромионом достаточно узкое, это приводит к постоянной травматизации сухожилий ротаторной манжеты: особенно часто сухожилия недостной мышцы. Это происходит при  индивидуальной анатомической форме акромиального отростка плечевой кости: у некоторых людей кончик акромиона имеет форму крючка, который трется о сухожилие, а еще на кончике акромиона бывает и добавочная кость - os acromiale, которая тоже может травмировать сухожилия ротаторной манжеты (рис. 3).









рис. 3. Три типа анатомической формы акромиального отростка (вид сбоку). Крючкообразная форма акромиального отростка способствует травматизации сухожилий вращательной манжеты.
С возрастом дегенеративные изменения в сухожилиях прогрессируют, тендопатия становится все более выраженной, сухожилие ослабевает и это становится причиной его разрыва. Поэтому наиболее часто разрыв сухожилий ротаторной манжеты встречается в возрасте 35-55 лет. При достаточно сильной травме плечевого сустава: переломы большого бугорка плечевой кости, другие переломы проксимальной части плечевой кости, вывихи в плечевом суставе
и т.д., такой разрыв может произойти и без предшествующей тендопатии, т.е. у относительно молодых людей (рис.4.).











рис. 4. полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы.

Симптомы разрыва сухожилий ротаторной манжеты плеча.

Чаще всего разрыв сухожилий ротаторной манжеты плеча происходит на фоне предшествовавших дегенеративных изменений в них (тендопатий). Разрыв характеризуется резким усилением боли и ослаблением руки, вплоть до полной невозможности двигать рукой. Разрывы бывают частичными или полными, когда сухожилие той или иной мышцы полностью отрывается от места прикрепления к плечевой кости. Интенсивность боли зависит от объема разрыва - как правило, чем больше разрыв, тем сильнее боль, и тем больше ограничение движений. При частичных разрывах возможность движений рукой сохраняется. Характер и локализация боли зависит от того, какое сухожилие ротаторной манжеты повреждено. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, что обычно проявляется полной неспособностью отвести руку вбок (при полном разрыве) либо усилением боли при отведении руки вбок в амплитуде от 30 до 60 градусов. Многие пациенты отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.
Диагностика разрыва сухожилий ротаторной манжеты плеча.
При первичном осмотре ортопед расспросит Вас о механизме травмы, о давности повреждения, о характере болей в плече, о том, болело ли и как долго плечо до травмы. Необходимо помнить, что при значительной тендопатии разрыв сухожилия может произойти вообще без травмы.
При проведении осмотра ортопед проведёт специальные тесты, в ходе которых уже с высокой долей вероятности можно выяснить, какое именно сухожилие повреждено.
• при полном разрыве сухожилия или отрыве его от места прикрепления к кости движение, за которое отвечает эта мышца, невозможно.
при частичных разрывах способность двигать рукой сохраняется, но движения болезненны.
Обязательно выполнение рентгенографии, на которой при разрывах сухожилий ротаторной манжеты можно обнаружить характерные признаки на нижней поверхности акромиального отростка - так называемый субхондральный склероз. Он образуется как защитная реакция кости от многократного соударения головки плечевой кости и нижней поверхности акромиона (импинджемент синдром), и эти соударения приводят к повреждению сухожилий ротаторной манжеты, вызывают их тенопатию, и, в конечном итоге, разрыв. Наличие этих рентгенологических признаков с высокой долей вероятности говорит о проблемах с сухожилиями ротаторной манжеты. На рентгенограмме важно оценить и акромиально-ключичное сочленение: артрит этого сустава может служить причиной похожих болей (рис. 5.).













рис. 5. рентгенограмма: соударение головки плечевой кости (синие стрелки) и нижней поверхности акромиального отростка (рыжие стрелки) приводит к повреждению проходящего между ними сухожилия надостной мышцы.

В случае неясного диагноза и с целью уточнения объема повреждения выполняется ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография, которая позволяет
при помощи магнитных волну видеть и запечатлеть мягкие ткани и кости в виде послойных срезов (рис. 6.).













рис. 6. магнитно-резонансная томограмма плечевого сустава: красной стрелкой указана зона полного разрыва сухожилия надостной мышцы.

Лечение
разрыва сухожилий ротаторной манжеты плеча.

Лечение
при впервые диагностированной тендопатии или остром разрыве сухожилий ротаторной манжеты небольших разрывах, когда движения в плечевом суставе сохранены,  у большинства пациентов всегда консервативное. Консервативная терапия:
1.
основная задача состоит в
уменьшении боли. Как правило, используются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, вольтарен, ксефокам и др. Также в остром периоде необходимо соблюдать покой для больной руки - руку обездвиживают на косыночной повязке или на специальной отводящей шине. Для уменьшения боли и отека эффективно прикладывание пакетов со льдом, завернутых в полотенце, к плечу. Руку фиксируют косыночной повязкой (рис. 7.).













рис. 7. правила наложения косыночной повязки.

Чаще всего происходит отрыв сухожилий надостной мышцы от места его прикрепления к плечевой кости. Обездвиживание руки в положении отведения сближает конец оторванного сухожилия с местом его крепления к плечевой кости. В таком случае используется специальная отводящая шина, которая используется и после операций по поводу разрывов сухожилий вращательной манжеты (рис. 8).














рис. 8. специальная отводящая шина, используемая для лечения разрывов сухожилий мышц ротаторной манжеты.

При фиксации руки на шине и отведении руки вбок разорванные концы сухожилия сближаются, что способствует их сращению (рис. 9).












рис. 9. полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Рыжей стрелкой показана ось плечевой кости. Слева - плечо приведено к туловищу, справа - плечо отведено вбок.

2. После уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения
для разработки сустава. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. Если в течение этого времени полностью прекращаются боли в плече и происходит восстановление силы в руке можно ограничиться консервативным лечением этой патологии.

Оперативное лечение.
При значительных разрывах консервативное лечение изначально бесперспективно, поскольку разорванные концы попросту не могут срастись. Критериями, по которым оценивают необходимость операции, являются боль и ограничение движений.
Операция показана, если:
• имеется полный разрыв, который делает движения в плечевом суставе невозможными или ограничивает некоторые движения;
• имеется частичный разрыв, который ограничивает движения и служит причиной боли;
• консервативное лечение оказалось безуспешным.

В ходе операции оторванное сухожилие натягивают, возвращают его к точке прикрепления и фиксируют его к кости.
Наиболее эффективными с этой точки зрения оказываются операции, выполненные не позже чем спустя 2-3 месяца после разрыва. Если с момента разрыва проходит больше времени, то мышца, чье сухожилие оторвалось, постепенно укорачивается, и в застарелых случаях растянуть мышцу до исходной длины, так чтобы конец сухожилия вернулся на свое место, может быть очень сложно. Степень укорочения мышцы (ретракции) можно оценить по предоперационным магнитно-резонансным томограммам.
Операция состоит в том, что разрыв сшивают, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняют шов с использованием специальных "якорных" фиксаторов.
  Разрывы бывают разными по своей форме. Чаще всего встречаются U-образные и Г-образные разрывы от характера повреждения зависит техника наложения швов (рис. 10-11.).













рис. 10. слева - большой U-образный разрыв, в центре и справа - этапы шва большого U-образного разрыва.















рис. 11. этапы шва большого Г-образного разрыва.

Для фиксации оторванных сухожилий могут использоваться чрескостные швы, но они не обеспечивают достаточной степени фиксации, поэтому обычно используют от 2-3 до 5 якорных фиксаторов. Такой фиксатор состоит из якоря (винта) и нитей. Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Можно использовать якорные фиксаторы с ручной техникой наложения шва, с самозатягивающимися узлами, а также применяются системы автоматического шва. Используются титановые фиксаторы из титана и биодеградтруемых (рассасывающихся) материалов. Мы рекомендуем использовать только фиксаторы фирм с мировым именем:  фирмы Mitek
(подразделение Johnson and Johnson), фирмы Arthrex и фирмы Smith & Nephew (рис.12).









рис. 12. различные варианты рассасывающихся и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити.

Восстановление разрыва сухожилий ротаторной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена, как открытым способом через разрез, так и артроскопическим методом,
т.е. без традиционного разреза. Первым этапом всегда выполняется диагностическая артроскопия для оценки характера повреждения ротаторной манжеты. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят артроскоп и осматривают все повреждения изнутри. После этого ортопед принимает окончательное решение, каким способом будет выполнено оперативное вмешательство. Если принято решение выполнить операцию артроскопически то дополнительно выполняют дополнительно 1-2 других маленьких прокола и в сустав вводят специальные инструменты, которыми и выполняют шов сухожилий (рис 13.).











рис. 13. схема артроскопии плечевого сустава.

Артроскопическая операция восстановления сухожилий ротаторной манжеты плеча состоит из нескольких этапов:
1. диагностика и оценка характера повреждения;
2. выполняется субакромиальная декомпрессия - проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей субакромиальной сумки и ротаторной манжеты;
3. затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв ротаторной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие после фиксации приросло;
на 2 и 3 этапах операции, важное значение приобретает использование качественного инструмента для выполнения хирургических манипуляций: современных шейверных систем с одноразовыми насадками (фрезы и боры) и ВЧ (холодноплазменных) хирургических систем. Нами используется аппарат Quntum 2, который позволяет обрабатывать ткани сустава методом абляции (испарения) мягких и костных тканей с одновременной коагуляцией (остановкой кровотечения).
4. проводится мобилизация (освобождение от спаек и рубцов) сухожильной и мышечной тканей и подведение их к зоне фиксации;
5. формируются костные каналы и устанавливаются якорные фиксаторы;
6. выполняется шов сухожилия (рис. 14).













рис. 14. этапы артроскопического сшивания
U-образного разрыва сухожилия.

Если ортопед принимает решение, что артроскопический доступ не обеспечит адекватных условий для проведения операции по восстановлению сухожилий ротаторной манжеты, то осуществляется переход на открытый этап: артроскоп удаляется, выполняется миниартротомия и производится шов сухожилий.
Восстановление разорванного сухожилия ротаторной манжеты возможно не во всех случаях. Если между моментом травмы и операцией прошел достаточно длительный период времени, то может наступить рубцовое перерождение мышцы и сухожилия, в результате чего на операции будет невозможно подтянуть это сухожилие для закрепления к кости. В других случаях в сухожилии могут отмечаться выраженные дегенеративные процессы, что ведет к значительному снижению разрывной нагрузки. В этом случае даже после удачной реконструкции сухожилия в ближайшем будущем вероятен рецидив заболевания. В этих случаях на операции хирург проводит удаление всех поврежденных тканей и старается ликвидировать все другие проблемы, которые могут вызывать или усиливать боль в суставе. По показаниям выполняется протезирование зоны ротаторной манжеты плеча специальным протезом фирмы Sante (США).

Послеоперационная реабилитация.

После операции руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва. Длительность иммобилизации определяется ортопедом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва. Обычно шину накладывают на 3-5 недель.
После этого приступают к реабилитационным упражнениям, интенсивность и очередность которых вам подберет врач. В целом послеоперационный и реабилитационный период можно разделить на три периода:
1) период защиты сухожилий: руку обездвиживают на шине, чтобы разрыв сросся;
2) период восстановления амплитуды движений в суставе;
3) период восстановления силы в конечности.

Вам необходимо будет заниматься лечебной физкультурой в течение 2 или 3 месяцев, полная работоспособность обычно восстанавливается в течение 6 месяцев с момента операции.